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Questions and Answers List

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Definición de dolorEs una experiencia multidimensional, sensorial y emocional desagradable y se asocia a un daño tisular existente o potencial. *La incapacidad de expresarse no niega la posibilidad de seres humanos y animales de vivir una experiencia dolorosa.
4 componentes del dolor humano1. Nocicepción 2. Dolor 3. Sufrimiento 4. Conducta dolorosa.
Enfoque del dolor1.Observación. 2. Interpretación: romantización del dolor, que el paciente se merece el dolor o que el paciente busca llamar la atención. 3.Aliviar
Fisiopatología del dolor1.Activación y sensibilización de los nociceptores periféricos. 2.Transmisión de los estímulos nociceptivos a través de las aferencias primarias. El estímulo doloroso viaja por la vía ascendente. 3.Modulación e integración de la respuesta nociceptiva a nivel del asta dorsal medular. 4.Transmisión por las vías ascendentes (espino encefálicas) 5.Integración de la respuesta en los centros superiores (estructuras encefálicas) 6.Control descendente por las vías encéfalo-espinales --> Liberación de opiodes endógenos. (inhibitoria)
El dolor se puede clasificar como agudo y crónicoAgudo: post-operatorio Crónico: oncológico o no oncológico
Estrategia de cuidado del dolor1.Apoyo psicológico 2.Evaluación clínica 3.Hipótesis diagnostica y posible resolución 4.Manejo farmacológico 5.Procedimientos analgésicos: terapia neural, bloqueo de algunos nervios.
Existen 3 tipos de dolor ¿cuáles son? descripción breveDolor somático --> SOMA, bien localizado. Ej: fx de tobillo Dolor visceral --> dolor vago, poco localizado Dolor neuropático --> es complejo, producido por la irritación o daño de una fibra nerviosa periférica. ej --> herpes zoster, neuralgia del trigémino
¿Qué es la analgesia polimodal?Es la combinación de la administración de fcos y métodos, con el fin de aliviar el dolor, por medio de diferentes vías de transmisión del dolor. Analgesia efectiva con menos dosis, menos efectos adversos y evitar dosis altas.
Escala analgésica OMS1. Dolor leve: AINES, paracetamol, metamizol. 2. Dolor moderado. EVA 5-6-7 Opioides débiles, pueden asociarse fármacos del primer escalón. 3. Dolor grave: opioides fuertes, pueden asociarse fármacos del primer escalón. Valorar el uso de coadyuvantes en cualquier escalón, según la situación del paciente (corticoides, antidepresivos, etc.)
Procedimientos analgésicos1. Bloqueos anestésicos 2.Infiltración de puntos gatillo: bloquear el trigémino, o bloquear el primer ortejo de una uña encarnada. 3.Terapia neural: es como la acupuntura médica. Se infiltran puntos específicos en el tejido subcutáneo con lidocaína. Se pinchan dermatomas.
Escalón 0 de escala analgésica OMSRelación médico-paciente -Apoyo psicológico -Reforzar adherencia -Costo-efectivo--> gratis, solo tormarle la mano al px
Escalón 1: dolor leve-AINES: Antiinflamatorio, antipirético, analgésico --> prescribir min dosis. Muchos RAM, efecto techo -Inhibidores de la COX-2: Celecoxib --> promueve estado protrombótico, menos RAM GI. -Paracetamol: inhibidor COX 3--> 1 g c/8 hrs o 500 mg c/6hrs -Dipirona/metamizol
AINES--> Antiinflamatorio, antipirético, analgésico. -Todos igualmente eficaces. -Prescribir en dosis mínima eficaz por el menor tiempo posible. --> Muchos RAMs: -Gastrointestinal: contraindicado en antecedente de ulcera péptica, riesgo aumenta progresivamente con la edad, usar con IBP y preferir COX-2. -Renal: Contraindicado en ERC etapa IV y V. -Cardiovascular: aumento el riesgo de eventos CV de carácter aterotrombótico, no combinar con anticoagulantes, preferir naproxeno, evitar diclofenaco contraindicado en paciente con alto riesgo CV o antecedentes de infarto. *Ojo con cefalea de rebote por uso de aines. *Efecto techo. A más dosis o más frecuencia no aumenta la eficacia. Bombas de infusión continua con aines no tiene mucho sentido porque necesita una dosis inicial para ocupar todos los receptores de la COX.
Inhibidores de la COX 2Tienen menores efectos GI, promueve un estado protrombótico que aumenta el riesgo cardiovascular prolongadO *Contraindicado en enfermedad coronaria, cerebrovascular o arterial periférica. CELECOXIB
Paracetamol-Inhibe COX 3 en SNC, no es antiinflamatorio. -Estimula la actividad de las vías serotoninérgicas. -Actúa en receptores cannabinoides. -1g cada 8h o 500g cada 6 h.
Dipirona/metamizol-Inhibición de síntesis de prostaglandinas a nivel central y periférico. -Activación de fibras inhibitorias descendentes y sistemas opioides. -Muy buen antipirético. -Leve efecto antiinflamatorio-antiespasmódico. *Riesgo de agranulocitosis, anemia aplásica, anemia hemolítica. --> Anafilaxia, harta alergia a la dipirona. -300 mg cada 8-6 hrs VO. Manejo crónico en agudo se prioriza vía venosa.
Escalon 2: dolor moderadoOpiodes débiles: Propiedades similares a las endorfinas. Vías ascendentes de modulación de la nocicepción en el hasta dorsal medular --> Tramadol: 100 mg/ml gotas (40 gotas son 100 mg), comprimidos de liberación prolongada 200 mg, disponible EV, no exceder 400 mg/día, RAMs (somnolencia, constipación, nauseas) *codeína y parches de buprenorfina.
Escalon 3: dolor gravePxs post-cirugía, oncológico. --> Opioides fuertes: -Morfina: morfina clorhidrato 2% jarabe, ampollas de 10 mg/ml o 20 mg/ml, no tiene dosis máxima, siempre asociar profilaxis de constipación y nauseas/vómitos. Subcutáneo es muy importante para paciente oncológico. -Fentanil: uso bolo, tiene mucho riesgo de adicción NO urgencias
RAM opiode-Somnolencia -Constipación -Nauseas Por esto se utilizan coadyuvantes no opiodes
En qué casos se utiliza el fentanilo transdérmicoEn pxs con dolor crónico, el cual está bien caracterizado, pxs AM, que no pueden acceder de manera regular al sistema de salud , pxs sin VO. *NO usar parches en agudo
TramadolDosis: 50-100 mg c/6 hrs vo=i.v=s.c Menos estreñimiento que codeína Inhibe la recaptación de setotonina y noradrenalina --> util en neuropatía. Porque potencia la vía inhibidoria/descendente
CodeinaDosis: 30 mg/4hrs v.o Efectos 2rios: mareo, náuseas y estreñimiento* Analgésico, antitusígeni y antidiarreíco
DihidrocodeinaDosis 30-60 mg/4-6hrs v.o Toxicidad severa si hay insuficiencia renal Liberación retardada
MorfinaDosis: c 4/hrs Estreñimiento/neurotoxicidad Px en fin de vida sirve porque se usa para disnea. Tos y diarrea
MetadonaSe debe acumular en el cuerpo, cuando se hace traslape de morfina a metadona se hace de a poco- C/8,12 o 24 hrs. dosis variable Menos estreñimiento y neurotoxicidad Antagonista de receptores NMDA (glutamato) Usos: RO, intolerancia a otros opiodes, dolor neuropatico OJOOOO vida media larga, riesgo de acumulación.
OxicodonaDe oxicodona a morfina 1: 2 y viceversa Menos alucinaciones que la morfina, pero + estreñimiento Vida media 2-4 g Preparados de liberación controlada --> útil en dolor neuropático
RemifentanilUso en infusión continua: porque se elimina muy fácil y rápido del cuerpo, menor efecto residual, mejor en cirugías prolongadas porque su cantidad es mucho más medible y controlada.
Útiles en cualquier escalón analgésico. Incrementar eficacia terapéutica de opioides. Tratar síntomas concurrentes.Coadyuvantes
Coadyuvantes neurolépticosNeurolépticos: haloperidol, clorpromacina y antipsicóticos en general.
Coadyuvante antidepresivoAntidepresivos: amitriptilina, duloxetina
Coadyuvante anticonvulsionanteAnticonvulsivantes: pregabalina (muy frecuente, dan sueño y hambre), carbamacepina (primera línea para neuralgia del trigémino), clonazepam.
Coadyuvante corticoidesCorticoides: dexametasona, se ocupa también para nauseas.
Para dolor neuropático de fibromialgiaDuloxetina + pregabalina
Haloperidol y dexametasona sirven paraNaúseas y vómitos
Metoclopramida y domperidonaNáuseas y vómitos
Carbamacepina, primera línea paraNeuralgia del trigémino
Definición de dolor agudoEs de inicio preciso, agente causal identificable, tiene un propósito biológico, respuesta endocrina, preferir vía EV, prevenir cronificación. Es de intensidad esperable
Procedimientos o situaciones esperables de intensidad EVA <4 leve-QX abdomen inferior -QX superficie -Episiotomía: cirugía menor que ensancha la abertura de la vagina durante el parto. -QX oftalmológica -RTU: Resección transureteral de próstata -Esguince
Procedimientos o situaciones esperables de intensidad EVA 4-7 moderado-Videoscopía -Coloprocto -Qx ORL -QX EESS -HNP: hernia del núcleo pulposo -Otitis
Procedimientos o situaciones esperables de intensidad EVA > 7 severo-QX abdomen superior -Toracotomía: técnica quirúrgica que consiste en realizar una incisión lateral o posterior del tórax accediendo entre las costillas a los órganos torácicos. -Histerectomía: es una operación para extraer el útero de una mujer -Lobotomía -Herpes zóster -Colico renal -Politrauma -IAM -Isquemia crítica -Oncológico -Amputación
El dolor agudo se puede clasificar enPost-qx otros
Respecto al dolor post-qx-Componente psicologico preoperatorio. -Ansiedad y depresión aumentan los requerimientos de PRN. -Riesgo de progresión a dolor crónico. -Preferir analgesia preventiva, si se hace un bloqueo prequirúrgico antes de que ocurra el daño la analgesia será más efectiva. -Anestesia espinal vs anestesia EV, espinal tiene menor riesgo de cronificación.
¿Existen FR para desarrollar dolor crónico?
¿Qué podemos hacer para evitar el desarrollo de dolor crónico?Manejo de control, ansiedad y comunicación con el px -Manejo precoz. -Activar redes: psicoterapia, kinesioterapia, analgesia -Control continuo para saber cómo le fue con l manejo del dolor agudo
Manejo no post-qx otros, en contexto de SAPU, SUH, Policlínico-Validar dolor -Buscar causa y manejar -Analgesia simultánea -Dosis de carga e infusión continua: con AINES y morfina -Reevaluar.
Medicamento escalón 1Metamizol + aines / coadyuvantes IBP, antiespasmódicos, ansiolíticos, etc
Medicamentos escalón 2Tramadol EV + metamizol + AINEs /coadyuvantes: profilaxis nauseas
Medicamentos escalón 3Morfina+ metamizol + AINEs; bolos EV hasta aliviar + BIC /coadyuvantes
Respecto al dolor agudo ¿que se concluye?El manejo debe ser multidisciplinario Tratamiento continuo en el tiempo Muchas veces no podremos corregir la causa pero si aliviar el dolor.
Respecto al dolor crónico, puede ser oncológico y no oncológico Tipos no oncológicoSomático, neuropático o visceral
Ejemplos de dolor somático crónico no oncólogo-->Somático: lumbago, tendinitis-bursitis, fibromialgia, artropatías
Ejemplos de dolor neuropático crónico no oncologico-Neuropático: atrapamientos, HNP, neuralgia del trigémino, neuralgia post herpética, polineuropatía diabética, dolor del miembro fantasma, SDRC síndrome de dolor regional complejo (tiene afección autonómica, sudor, perdida vellosidad, edema)
Ejemplos de dolor visceral crónico no oncologicoVisceral: colopatía funcional, enfermedades inflamatorias intestinales, ERGE
¿Cuál es el primer paso para enfrentarse a un dolor crónico no-oncológico?Buscar la causa y corregirla de ser posible Relación médico paciente importante que confíe en el médico Activar redes disponibles: Kine, nutricionista, psicoterapia
Lumbalgia tto dolor--> Lumbago mecánico: x postura o sobrecarga —>Lumbociática: hernia de núcleo pulposo y genera dolor neuropático Tipo de dolor: examen físico Definir conducta --> Manejo conservador: reposo por periodos cortos; calor local; kinesioterapia*** CEV; AINEs por periodos cortos y relajantes musculares Requerimiento de cirugía o infiltración.
Fibromialgia-Diagnóstico de descarte -Reumatismo de partes blandas -Síndrome de sensibilización central: deficiencia de la vía inhibitoria -Dolor somático y neuropático, puntos gatillo -Trastornos del ánimo y sueño son FR, tienen menor serotonina --> Manejo multidisciplinario: ejercicio físico; psicoterapia; ***duloxetina + pregabalina (tto de uso cronico)
¿Qué tipo de dolor es el causado por el cáncer?Tipo mixto: 80% tumor, 20% tto Puede ser cualquier tipo de dolor Experiencia dolorosa individual
Tipos de dolor oncológicoSomático Visceral Neuropático Psicógeno
Dolor onco-somático ej y medicamento que lo beneficiaSomático: metástasis ósea es lo más frecuente; se beneficia de antiinflamatorios (celecoxib porque se puede usar de manera más crónica)
Dolor onco-visceral ej y medicamento que lo beneficiaVisceral: afección de estructuras viscerales, opioides a elección
Dolor onco-neuropático ej y medicamento que lo beneficiaNeuropático: estimulo directo en SNC o periférico; requiere antiepilépticos/ se beneficia de corticoides
Dolor onco-psicógeno ej y medicamento que lo beneficiaDolor psicógeno: angustia miedo aislamiento difícil manejo, se beneficia de ansiolíticos.
¿A qué se refiere el dolor oncológico complejo?-No responde a estrategia analgésica estándar Suelen ser: -Dolor mixto: cáncer rectal proctalgia constante y neuropatía en periné (tipos de dolor mezclados) -Dolor de origen desconocido: No se sabe por qué duele ese lugar en específico -Dolor irruptivo: episodios de dolor intenso súbito, desencadenado o no por eventos identificados —> fontanilo sublingual -Alteraciones psicoemocionales -Tolerancia a opioides: sobretodo aquellos pxs concperfil adictivo (hace que el dolor sea de más difícil manejo por tolerancia; cambios en sitios de unión de opioides o dopamina. Cambiar el tipo de opioides
Px HIMujer mayor de 40 años, policonsultante Trastorno de personalidad Que consulta mucho, pero no tiene ninguna causa orgánica de dolor No adhiere a tto Fibromialgia
Manejo NO FCOndolor crónico-Educación neurocientífica: explicar al px porque le duele -Higiene del sueño -Psicoterapia -Terapia ocupacional -Ejercicio físico rehabilitación -Terapia complementaria integrativa
AcupunturaSirve como terapia complementaria para lumbago y migraña Acompañada de tto farmacológico
En el cáncer; respecto a escalones de dolor de la OMSSe puede dar el ascensor de dolor, es decir, partir al tiro con escalones más altos y saltarse pasos Ósea se podría partir con morfina
Barreras para un correcto abordaje del dolor oncologico-Miedo a los opioides ya sea del px o de los familiares -Falta de tiempo para tratar el dolor
definición de cuidados paliativosestudio y tratamiento de pacientes con enfermedades avanzadas activas y progresivas que no responden al tratamiento curativo, en las cuales el pronóstico está limitado y el foco de atención es la calidad de vida.
Conceptos claves respecto a los cuidados paliativos-Se debe tratar al paciente y a su entorno. -La pérdida de funcionalidad como crisis normativas: envejecer, perder la funcionalidad, es algo que a todos nos va a pasar -Manejo de síntomas físicos emocionales y espirituales. -Concepto de proceso de fin de vida. -Ley de cuidados paliativos universales. -Prevención del burn-out. Para el profesional de la salud es complejo.
Beneficios de fallecer fuera del hospital-Mejor calidad de vida en el último periodo -Menores costos para el sistema de salud -Mayor concordancia con las preferencias de los pacientes.
Respecto a la muerte-Miedos: morir con dolor, solo, que les digan que van a morir, morir en un hospital, quiebra financiera. -Buena muerte: ser tratado como un individuo con dignidad y respeto, libre de dolor u otros síntomas, en un lugar conocido y familiar acompañado de la familia. -Deseos en relación a la muerte: control del dolor y síntomas, aceptación/paz existencial, identidad, dignidad y respeto por las tradiciones culturales, compasión del personal de salud, morir en lugar de preferencia y acompañados, no ser una carga para su familia
A qué se refiere el concepto de fin de vida-Proceso fisiológico que acompaña a la muerte, irreversible, dura de 14-7 días -Agonía dura 3 días -Disminución de la capacidad funcional: disnea, somnolencia y fatiga. -Importante reconocer el proceso: y comunicar a la familia lo que va a suceder (pxs más dormido, cansancio, anorexia)
El declive de los pxs con cáncer suele serRápido De un minuto a otro el equilibrio se rompe, y el px de una semana a otra empeora y muere
Cuáles son los signos clínicos de fin de vida-Variabilidad de signos vitales: no se recomienda su monitorización en pacientes con muerte esperable. (Hipo/hipertensión; varia FC; varía FR) -Signos tempranos: >7 días disminución de conciencia, disminución del estado funcional, disfagia a líquidos (signo claro; no forzar la VO) -Signos tardíos: agonía, últimas 72 horas, ausencia de pulso periférico, oliguria, respiración de Cheyne-Stokes, estertor agónico, periodos de apnea, cianosis periférica.
Síntomas de fin de vidaDolor Disnea Secreciones respiratorias Delirium, desasosiego,sufrimiento Boca seca
Qué se puede hacer para manejar los síntomas de fin de vida1.Tratar de manejar causas reversibles. 2.Suspender tratamientos fútiles. 3.Uso de vías SC. Subcutánea. *Concepto de mejoría transitoria: 1 o 2 días antes de fallecer el paciente esta mejor y más lucido. **Quitar medicamentos fútiles.
cuáles son los síntomas refractarios15-30% de los pacientes. —> delirium, dolor, disnea, hemorragia incoercible, sufrimiento existencial. Priorizar controlar síntomas y aliviar el sufrimiento La capacidad funcional y estado de conciencia no son prioridad. Determinación de refractariedad por personal de salud.
Manejo de síntomas refractariosManejo: sedación paliativa. Disminuir el nivel de conciencia para que no tenga el síntoma, con midazolam y morfina, la muerte es consecuencia de la sedación paliativa.
Qué es la sedación paliativaAdministración deliberada de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas para reducir la conciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios, con su consentimiento explicito, implícito o delegado.
Diferencia de eutanasia y sedaciónFoto
Respecto al fallecimiento1.Buscar un lugar tranquilo para entregar información. 2.Usar palabras claras sencillas sin eufemismos. 3.Dar tiempo de silencio para recibir la información. 4.Dar la oportunidad de hacer preguntas/confirmar comprensión.