| 4 conclusiones importantes de las metrorragias del segundo semestre | - Causa importante mortalidad y morbilidad materna y neonatal
- Síntoma, signo y síndrome
- Búsqueda de etiología
- Manejo general y específico |
| Qué pueden ser las metrorragias del primer trimestre (del útero) | Aborto
Ectópico
Mola hidiatiforme |
| Cambos adaptativos del embarazo que protegen a las mujeres de hemorragia | - Aumento volumen plasmático (40-50%)
- Aumento masa eritrocitaria (20-30%): siempre es menor que el aumento del volumen plasmático, por lo que la mujer embarazada siempre está en riesgo de anemia.
- Aumento gasto cardiaco (30-50%)
- Disminución resistencia vascular periférica
- Aumento fibrinógeno y factores procoagulantes:
- Mujer embarazada tiene 5v más riesgo de hacer un tromboembolismo venoso que una no embarazada.
- Una puérpera tiene 5 veces más riesgo que una mujer embarazada. |
| Clase 1 de hemorragia | Pérdida 1000ml, 10-15%
Mareos, palpitaciones, cambios mínimos en la presión arterial. |
| Clase 2 de hemorragia | Pérdida de 1500ml, 20-25%
Taquicardia, taquipnea, sudoración, debilidad, presión del pulso reducida |
| Clase 3 de hemorragia | Pérdida de 2000ml, 30-35%
Taquicardia y taquipnea significativas, inquietud, palidez, extremidades frías, hipotensión |
| Clase 4 de hemorragia | Pérdida de >2500ml, 40%
Shock, falta de aire, oliguria o anuria |
| Porqué disminuye la presión de pulso cuando hay sangrado | Las embarazadas al tener una disminución de la resistencia vascular periférica tiene una presión de pulso (diferencia entre la sistólica y la diastólica) más marcada, que permite una buena redistribución de sangre. Cuando hay sangrado, se aumenta la resistencia vascular periférica para cuidar órganos nobles y por eso disminuye la presión de pulso. |
| Porqué una hemorragia post parto puede ser catastrófica rápidamente? | Al término del embarazo, por el útero pasan 500ml x minuto de sangre, por lo que una hemorragia post parto puede ser catastrófica en poco tiempo. |
| Cuándo hablamos de metrorragias de la segunda mitad del embarazo | Desde las 24 semanas hay una maduración alveolar, por lo que se considera un feto viable (xq tiene capacidad de respirar). Se habla de metrorragias de la segunda mitad del embarazo son sangrados intrauterinos que ocurren después de las 20-22 semanas y antes del nacimiento del feto. |
| Causas de las metrorragias de la 2da mitad del embarazo | - Idiopática (40-50%)
- Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta (20-30%)
- Placenta previa (15-20%)
- Rotura uterina dehiscente (5%)
- Rotura uterina completa
- Vasa previa |
| Qué es el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta o DPPNI | Separación de la placenta de la pared uterina antes del nacimiento después de las 20 semanas |
| Patógenesis del desprendimiento prematuro de placenta normoinserta o DPPNI | - Desconocida. Daño vascular previo sería factor determinante.
- Hemorragia interfase decidua-placentaria con formación de hematoma y separación de placenta adyacente
BONUS: Como la placenta es quien le entrega nutrientes al feto, si el desprendimiento es crónico, puede llegar a restricción del crecimiento fetal. Si hay un desprendimiento agudo (+ importante), el feto se somete a una hipoxia, acidosis (por el metabolismo anaeróbico), daño cerebral y muerte. |
| Factores de riesgo para desprendimiento prematuro de placenta normoinserta o DPPNI | - Desprendimiento previo: riesgo aumenta 8 a 12 veces.
- Aumento de la paridad y la edad materna
- Uso materno de sustancias: cigarro (tanto previo como en el embarazo), cocaína y metanfetaminas.
- Trauma
- Enfermedades maternas:
- HTA: crónica o preeclamsia.
- Hipotiroidismo
- Asma
- Rotura prematura de membranas: se descomprime rápidamente el útero y se puede desprender.
- Descompresión uterina rápida asociada con gestación múltiple y polihidramnios.
- Factores uterinos, placentarios y fetales:
- Anomalías uterinas
- Sinequias
- Fibromas
- Cicatriz de cesárea
- Formación placentaria anormal, isquemia crónica y malformación congénita fetal |
| Manifestación clínica del desprendimiento prematuro de placenta normoinserta o DPPNI | - Variable
- Metrorragia (80%): generalmente sangrado oscuro y escaso (la mayoría del sangrado queda detrás de la placenta). Puede no haber sangrado.
- Dolor abdominal, lumbar o uterino (65%): x contracciones uterina.
- Bradicardia fetal o desaceleraciones tardías (60%): por hipoxia.
- Irritabilidad uterina, hipertonía, taquisistolia (20-40%)
- Hipotensión materna y shock, coagulación intravascular diseminada.
- Eventualmente, muerte fetal
- Clásicamente: sangrado con contracciones uterinas y sufrimiento fetal. |
| Cómo es el diagnóstico del desprendimiento prematuro de placenta normoinserta o DPPNI | Es principalmente clínico. La ecografía abdominal puede ayudar al diagnóstico, pero un hematoma se ve <10% de las veces.
- * Hematoma en ecografía: imagen hipodensa o hiperecogénica (coagulo formado). |
| Clasificación del desprendimiento prematuro de placenta normoinserta o DPPNI | **Depende de la severidad:**
- Grado I: asintomática (diagnóstico post parto).
- Grado II: signos clásicos con feto vivo.
- Grado III: signos clásicos con feto muerto.
BONUS: * Generalmente cuando hay un 30% de la placenta desprendida hay un feto muerto. |
| Definición de placenta previa | Es una placenta inserta sobre el segmento inferior del útero.
BONUS: El cuerpo uterino es móvil (tiene ligamentos laxos), en cambio, el cuello está fijo por ligamentos. Cuando crece el cuerpo, se distiende el itsmo. La distención es el “segmento” que se forma entre las 28 y 32 semanas. |
| Factores de riesgo para placenta previa | - Haber presentado placenta previa anteriormente.
- Parto por cesárea previa y cirugía uterina: por las cicatrices
- Factores maternos intrínsecos:
- Aumento de la paridad
- Edad materna avanzada
- Factores maternos extrínsecos:
- Fumar: aumenta el triple
- Cocaína
- Tecnología de reproducción asistida
- Factores fetales:
- Gestaciones múltiples
- Feto masculino. |
| Qué es placenta acreta | Afección grave que ocurre durante el embarazo cuando la placenta se adhiere profundamente a las paredes uterinas (penetra el miometrio). |
| Manifestación clínica de placenta acreta | - Pérdida de sangre fresca (70%): indolora, de cantidad variable (aunque no muy extenso). Se da así porque es un sangrado cercano al cuello del útero.
- 30%: < 30 sem
- 30%: 30 -36 sem
- 40%: > 36 sem
- Sangrado reincidente.
- Actividad uterina (20%) |
| Cómo es el diagnóstico de placenta acreta | Es ecográfico, depende de la relación de la placenta con el OCI . |
| Cómo medir la placenta acreta en la eco | Se mide desde el OCI del cuello uterino hasta el borde de la placenta. |
| Según qué cosa es el potencial de placenta acreta a término | Edad gestacional al momento del diagnóstico |
| Clasificación de placenta acreta | Se dividen en placentas previas marginales y oclusivas (que pueden ser parciales o completas).
BONUS: Las placentas marginales no cubren el OCI, pero están a < de 20 mm. Las placentas bajas están entre los 2 a 5 mm. |
| Si una paciente tiene sangrado, hacemos tacto vaginal? | no, podemos desprender la placenta si hay placenta previa |
| Con qué se han relacionado las placentas previas | Con cicatrices uterinas
BONUS: 0 cesáreas = 3% de riesgo de placenta acreta; >4 cesáreas = 67% riesgo de placenta acreta |
| Qué es vasa previa | Es la presencia de cordón umbilical (de forma permanente) sobre el OCI; hay vasos fetales ocupando el espacio entre el cuello uterino y la presentación fetal. Incidencia de 1por cada 2002-3000 partos. |
| Manifestación clínica de la vasa previa | - Sangrado abundante, indoloro: el sangrado es fetal.
- Intraparto posterior a RAM
- Compromiso fetal por pérdida de sangre |
| Diagnóstico de vasa previa | Se hace en el intraparto (sangrado genital asociado a bradicardia) o por ecografía doppler. Habitualmente es ecográfico. |
| Qué es rotura uterina | Rotura de la pared uterina con o sin cicatriz previa, es más frecuente que sea con cicatriz (generalmente la de la cesárea). Hay que distinguirla de la dehiscencia, que es la separación cicatriz previa sin comprometer serosa. |
| Factores de riesgo para rotura uterina | - Multiparidad.
- Anomalías congénitas uterinas.
- Cicatriz uterina: cesárea, miomectomía.
- Distensión uterina: secundaria a PHA, embarazo múltiple, macrosomía.
- Gestación >40 semanas.
- Trabajo de parto obstruido. |
| Manifestaciones clínicas de rotura uterina | - Habitualmente es en el trabajo de parto.
- Perdida de tono uterino: en el parto, cuando se rompe el útero, se pierden las contracciones.
- Palpación de partes fetales.
- Sufrimiento fetal (80%)
- Perdida de presentación
- Sangrado genital: puede llegar a shock hipovolémico.
- Dolor abdominal
- Hematuria |
| Qué es metrorragia idiopática | No se logra determinar origen del sangrado; es la más frecuente. Hay riesgo de infección intra amniótica. Es un sangrado escaso, autolimitado y sin compromiso fetal.
- Estudio etiológico negativo
- Riesgo de RPM y parto prematuro |
| 4 repercusiones maternas de la metrorragia de 2do semestre | Shock hipovolémico
Transfusión de hemoderivados
Cesárea de urgencia e ingreso a UCI
Histerectomía (acretismo) |
| 4 repercusiones perinatales de la metrorragia del 2do semestre | Premature
RPM
RCIU
Sufrimiento fetal agudo |
| Manejo inicial de metroragia de 2do semestre | - Ver signos vitales y estado hemodinámico
- Vitalidad fetal y edad gestacional.
- Evaluar tono uterino, dinámica uterina, y hacer las maniobras de Leopold.
- Especuloscopia: estimar cuantía y localización del sangrado, y ver si hay modificaciones cervicales.
- NO realizar tacto vaginal. |
| Descripción de spotting | Gotas, manchas o rayas de sangre en la ropa interior o en la protección sanitaria. |
| Descripción de hemorragia menor | Pérdida de sangre <50 ml que se ha estabilizado. |
| Descripción de hemorragia mayor | Pérdida de sangre de 50-1000 ml, sin signos clínicos de shock |
| Descripción de hemorragia masiva | Pérdida de sangre mayor a 1000 ml y/o signos clínicos de shock |
| Qué pensar si tengo Sangrado genital en la 2da mitad del embarazo de causa Obstétrica (metrorragia): | - Anteparto: Idiopática –DPPNI – PP - RPO
- Intraparto: Causas anteparto – Rotura uterina – vasa previa |
| Qué pensar si tengo Sangrado genital en la 2da mitad del embarazo de causa Ginecológicas: | - Cervical: Cervicitis – cervicorragia – Cancer CU – Pólipo cervical
- Vulvovaginal: Cuerpo extraño – trauma – varices |
| Qué pensar si tengo Sangrado genital en la 2da mitad del embarazo de causa no gineco-obstétrica | - Urológica: hematuria
- Digestiva: HDB |
| Confirmando que el sangrado es obstétrico, qué hacer? | - Hospitalización
- Régimen cero: por eventual interrupción de emergencia.
- Vía venosa
- Monitorización materna y fetal estricta.
- Reposición de volumen y hemoderivado
- Inmunoglobulina anti D
- Laboratorio
- Hemograma, grupo y Rh, pruebas de coagulación y pruebas cruzadas.
- Ecografía transvaginal: para ver localización placentaria y cervicometria
- Ecografía obstétrica: estimación de peso fetal, líquido amniótico, localización del cordón y perfil biofísico. Estimar edad gestacional |
| De qué depende el manejo de la metrorragia | Depende de si el feto está vivo o muerto; si está muerto es interrupción inmediata, si la madre esta inestable se le da sangre y se hace por cesárea, si está estable, se puede considerar parto vaginal con monitorización (x hemorragias). |
| Si el feto está vivo, el manejo depende del registro. Cuáles son los casos que se pueden presentar? | - Registro categoría III (patológico con alto riesgo de hipoxia fetal): se interrumpe el embarazo x cesárea.
- Registro categoría II (hay igual riesgo de hipoxia): se interrumpe el embarazo, puede ser vaginal si feto esta estable y es sobre las 37 semanas.
- Registro categoría I (sano):
- <34 semanas: tocolíticos, corticoide, neuroprotección.
- 34-36 semanas: se puede considerar corticoides.
- >36 semanas: parto por cesárea o vaginal. |
| Manejo de placenta previa dependiendo del caso (sintomática o asintomática) | - Si es asintomática y se hizo el diagnóstico con ecografía con mamá estable: cesárea 36-37s.
- Si la mamá esta sintomática, pero estable: cesárea 36-37 semanas; si hay sangrado y es menor a las 34 semanas se trata con tocolíticos, corticoides y neuroprotección.
- Si esta sintomático e inestable: interrumpir inmediatamente con cesárea. |
| Manejo de vasa previa dependiendo si sintomático o asintomático | - Si es asintomática: cesárea a las 36-37s.
- Si la mamá esta sintomática, pero estable: hospitalizar, dar tratamiento de prematuro y cesárea 34-36.
- Si esta sintomático e inestable: interrumpir inmediatamente con cesárea. |
| 4 conclusiones importantes de las metrorragias del segundo semestre | - Causa importante mortalidad y morbilidad materna y neonatal
- Síntoma, signo y síndrome
- Búsqueda de etiología
- Manejo general y específico |
