| Qué es vaginitis | Es el término general para trastornos de la vagina por infecciones, inflamación o cambios en la flora vaginal normal. |
| Microbiota vaginal normal | Lactobacillus spp |
| Qué es la microbiota vaginal | Vagina humana es ecosistema balanceado y dinámico, con una población compleja de bacterias aerobias y anaerobias. Lactobacillus spp es muy importante ya que tiene un efecto protector y es el principal protector del microbiota por distintos mecanismos |
| Mecanismos del porqué el lactobacillus es el principal protector de la microbiota | Ácidos orgánicos: láctico, mantiene pH
Peróxido de hidrógeno: oxidante, bactericida
Bacteriocinas
Agentes tensioactivos |
| Porqué el ácido láctico es importante en la microbiota | 1. Ácido láctico es responsable del pH ácido de la vagina, pH 4
2. Se genera como producto final del metabolismo fermentativo de los glucosa, que llevan a cabo los lactobacilos residentes y las propias células epiteliales
3. Este ambiente ácido es un mecanismo de protección de la mucosa vaginal ya que inhibe el desarrollo de la mayor parte de las bacterias procedentes del tracto digestivo y de las de origen ambiental. |
| Porqué el peróxido de hidrógeno y su característica bactericida es importante? | 1. Tienen efecto bactericida que viene determinado por su capacidad oxidante y por la generación a partir de ella, de metabolitos como el radical OH-, que dañan la integridad del ADN celular
2. Las cepas de lactobacilus productores de H2O2 son más estables en el ambiente vaginal y protegen mejor la mucosa frente a las alteraciones causadas por microorganismos indeseados. |
| Porqué las bacteriocinas son importantes en la microbiota? | 1. Polipétidos con actividad antimicrobiana que al contrario de los antibióticos peptídicos, se sintetizan en ribosomas
2. Las bacterias lácticas producen multitud de bacteriocinas
3. Originan apertura de pros en las membranas e incluso lisis celular, ya que algunas se unen al lípido II de la pared. |
| Qué son y qué hacen los agentes tensioactivos de la microbiota | 1. Compuestos anfifílicos que originan una disminución de tensión superficial evitando adhesión de otras bacterias
2. Solubilizan lípidos que podrías ser letales para virus envueltos y para micoplasmas, los cuales serían especialmente susceptibles al carecer de pared celular |
| Qué infecciones se generan por patógenos oportunistas | - Vaginosis bacteriana
- Candidiasis
- Tricomoniasis
- Infecciones del tracto urinario inferior |
| Qué agente causa la vaginosis bacteriana | GARDENERLLA VAGINALIS |
| La vaginosis bacteriana es una ITS? | NO |
| Porqué se produce vaginosis bacteriana | Se produce por una reducción considerable o ausencia de lactobacilos que producen H2O2.
- Cambio en pH >4,5
- Aumento de enzimas proteolíticas → degradan péptidos vaginales
- Aumento de aminas volátiles → olor característico como a pescado
Favorece adhesión de gardenella a las células epiteliales → forma biofilm que permite que otras bacterias se adhieran → se forma clue cells (células epiteliales plagadas de células bacterianas). |
| FR para vaginosis bacteriana | - Raza americana africana
- Sexo oral.
- Duchas vaginales.
- Actividad sexual durante la menstruación.
- DIU.
- Inicio de relaciones sexuales a edad temprana.
- ITS previa o concurrente.
- Múltiples parejas sexuales o nuevas.
- Pareja sexual femenina con BV sintomas.
- Uso compartido de juguetes sexuales.
- Obesidad.
- Tabaquismo.
- Uso inconsistente de condón. |
| Cuadro clínico de vaginosis bacteriana | - Flujo blanco grisáceo, es fluido
- Olor a pescado (por aminas volátiles)
- Sin inflamación ni compromiso de mucosa vaginal ni cervical
BONUS: 75% asintomáticas |
| Diagnóstico de vaginosis bacteriana por criterios de Amsel | Debe tener al menos 3 de los siguientes:
- Descarga lechosa grisácea amarilla
- pH >4,5
- Test de aminas → *olor a pescado al agregar KOH 10%*
- Presencia de clue cells |
| Se debe solicitar estudios microscópicos para la vaginosis bacteriana? | No se debe, pero se sugiere para mejorar la objetividad del diagnóstico. |
| Qué criterios son el gold standard para vaginosis bacteriana | NUGENT
BONUS: basados en morfología y tinción Gram, una calificación de 7-10 es consistente con vaginosis |
| Complicaciones de la vaginosis bacteriana | - Endometritis
- Infección herida operatoria
- Infección cúpula vaginal
- Proceso inflamatorio pélvico
- Parto prematuro
- Corioamnionitis |
| Qué hacer si una paciente tiene más de 3 episodios de vaginosis bacteriana en los últimos 12 meses | - Terapia supresora: *metronidazol 7-10 días seguido de gel vaginal 2 veces a la semana por 4-6 meses*
- Repetir tratamiento y asociar ácido bórico supositorio por 30 días |
| Tratamiento de primera línea para vaginosis bacteriana | METRONIDAZOL VO 500MG CADA 12 HORAS POR 7 DÍAS |
| Se puede usar metronidazol en embarazadas | Sí, el primer trimestre |
| Por qué se caracteriza la vulvovaginitis micótica | Disminución de lactobacilos y aumento de la frecuencia relativa de cándida.
El principal agente es CÁNDIDA ALBICANS |
| La vulvovaginitis micótica es ITS | NO! |
| FR para vulvovaginitis micótica | - Climas cálidos o viaje a países caribeños.
- Obesidad.
- Inmunosupresión.
- Diabetes mellitus.
- Embarazo.
- Uso reciente de antibióticos de amplio espectro. |
| Cuadro clínico de la vulvovaginitis micótica | - Flujo espeso de color blanco grumoso como leche cortada adherente a las paredes laterales de la vagina
- Sin mal olor
- Prurito y eritema extenso por inflamación de las mucosas (cosa que no se ve en la vaginosis)
- Signos de grataje en mucosa y piel externa |
| Cuándo pedimos cultivo en vulvovaginitis micótica | Cándida recurrente |
| Cuándo consideramos candidiasis complicada | Recurrente (3+ en 1 año)
Síntomas severos que comprometen mucosa o gran parte del sistema
Infección no albicans
Inmunocomprometidas |
| Debemos tratar a la pareja en vulvovaginitis micótica? | No, pero sí preguntar en casos de recurrencia si es que la pareja tiene porque podría infectarse |
| Tratamiento de vulvovaginitis no complicadas o leves | - Clotrimazol en crema 1% cada 12 horas x 7 días
- Clotrimazol en óvulos 100 mg supositorio vaginal x 7 días
- Clotrimazol en óvulos 500 mg x una vez
- Fluconazol 150 mg VO x 1 vez (no en embarazadas) si no se puede usar en crema u óvulos o asociar. |
| Tratamiento de vulvovaginitis complicadas | Fluconazol 150 mg VO c/72 h por 3 veces luego 1 vez por semana por 6 meses |
| Qué asociar a las cremas de clotrimazol si hay mucho compromiso en una candidiasis | CORTICOIDES
BONUS: evitar si hay herpes asociado |
| Qué es la tricomoniasis vaginal | Protozoo flagelado intracelular asociado a transmisión sexual (no exclusivo)
Coexiste con otros microorganismos que se transmiten vía sexual, en especial Neisseria gonorrhoeae, incubación de 3 a 4 semanas y se ubica en la vagina, la uretra, endocérvix y la vejiga. |
| Cuadro clínico de la tricomoniasis | - Flujo verde amarillento, abundante, espumoso y de mal olor
- Intensa inflamación vaginal asociada a eritema, ardor, sensación urente, se puede asociar a dispareunia y disuria
- Sin prurito
- Signo patognomónico: *pequeñas pápulas eritematosas en el cérvix, también llamado CÉRVIX EN RFESA |
| Cómo hacer diagnóstico de tricomoniasis | - Microscopía con solución salina y pH vaginal
- *Pruebas de amplificación de ácido nucleico (NAAT)*
- Kits de diagnóstico rápido
- Cultivo, S90% |
| Tratamiento de la tricomoniasis vaginal | - Metronidazol 2g VO dosis única, mala tolerancia oral, pero al ser 1 dosis se cumple el tratamiento
- Metronidazol 500mg VO c/12 horas, por 7 días
TRATAR A LA PAREJA |
| Único organismo que mantiene el pH ácido | Cándida |
| Qué es la cervicitis | Inflamación del cuello, se puede observar un exudado purulento visible en el canal cervical, sangrado/cuello firable. |
| Tipos de cervicitis | Gonocócica
No gonocócica |
| La cervicitis debe ser notificada? | SI = epivigilia |
| Clínica de la cervicitis gonocócica | - Asintomático
- Descarga vaginal
- Disuria
- Infección de tracto genital superior |
| La cervicitis gonocócica es de notificación obligatoria? | SI!!
Se tratan los contactos sexuales de los últimos 6 meses |
| Laboratorio infaltable para estudiar cervicitis gonocócica | Culivo (GS) de Thayer-Martin |
| Qué ATB siempre asociar al tratamiento con cefalosporinas de la cervicitis gonocócica | AZITROMICINA |
| Tratamiento de la cervicitis gonocócica | - **Ceftriaxona 500mg IM en dosis única y asociar siempre a azitromicina *(para tratar gonococo y clamydia)***
- Control a los 7 días
- Evaluación de otras ITS
- Tratar contactos sexuales |
| ITS bacteriana más frecuente del mundo | Cervicitis no gonocócica por clamydia trachomatis |
| FR para cervicitis no gonocócica | - Edad 15-24 años
- Nueva pareja sexual o más de una
- Historia de infección por clamidia u otra ITS
- Uso inconsistente de condón |
| Clínica de la cervicitis no gonocócica | - Asintomático (75%).
- Descarga vaginal.
- Disuria.
- Infección de tracto genital superior.
- Aproximadamente un 40% presenta concomitante gonorrea. |
| Tamizaje para cervicitis no gonocócica | - <25 años universal
- >25 años si:
- Nueva pareja sexual
- Múltiples parejas
- Pareja sexual con antecedentes de ITS |
| Laboratorio para cervicitis no gonocócica | - Tinción de Gram
- Cultivo (GS)
- TAAN = PCR (método diagnóstico) |
| Con qué laboratorio confirmamos cervicitis no gonocócica | secreción cervical + gran + thayer martin (-) o contacto confirmado. |
| Tratamiento de cervicitis no gonocócica | - Doxiciclina 100 VO 2 v/día x 7 días.
- Azitromicina 1 g VO en dosis única.
Siempre asociar tratamiento para gonorrea. |
| 2 agentes causantes de cervicitis no gonocócica | Clamidia trachomatis
Mycoplasma genitalium |
| Qué es la vulvovaginitis ulcerada por herpes | Infección causada por el virus de la familia herpesviridae, se transmite a través de contacto directo, piel y mucosas.
- En la primoinfección suelen haber síntomas sistémicos
- En la recurrencia síntomas locales como úlceras |
| Cuadro clínico de la primoinfección de herpes en vulvovaginitis ulcerada | - Asintomática
- Prurito + ardor + placa eritematosa + vesículas *(mayor etapa de contagio)*
- Fiebre, CEG, adenopatías, disuria
- Resuelven en 10-14 días
- Excreción viral puede persistir 3 semanas
PREDOMINAN SÍNTOMAS SISTÉMICOS |
| Cuadro clínico de la vulvovaginitis ulcerada por herpes recurrente | - Clínica similar pero atenuada
- Excreción viral más acotada
- Desencadenantes |
| Cuándo se considera vulvovaginitis por herpes recidivante | +6 episodios en 12 meses, por factores de inmunosupresión |
| Desencadenantes del herpes | - Estrés físico.
- Estrés emocional.
- Alteraciones de ciclo sueño-vigilia.
- Relaciones sexuales.
- Menstruación.
- Fiebre. |
| Laboratorio para estudio de vulvovaginitis ulcerada por herpes | Test de Tzanck
Serología
TAAN o PCR
Cultivo viral |
| Qué ve el test de tzanck en herpes | - Efecto citopático del virus
- Células gigantes multinucleadas típicas
- Líquido de las vesículas |
| Gold standard de laboratorio para herpes | Cultivo viral, requiere vesículas recientes |
| Tratamiento de la vulvovaginitis ulcerada por herpes | PRIMOINFECCIÓN: aciclovir 400mg VO 3 veces al día por 10 días
EPISÓDICO: valaciclovir 800mg VO 3 veces al día por 2 días |
| Etiopatogenia de la vulvovaginitis ulcerada por sífilis | Treponema pallidum
Transmisión sexual cuando hay lesiones sifilíticas mucocutáneas
Infección local temprana
Infección tardía |
| Clínica de la sífilis primaria | Úlcera indolora o chancro en el sitio de inoculación. |
| Clínica de la sífilis secundaria | Condilomas planos o gomas sifilíticas, úlceras poco profundas e indoloras en la mucosa genital |
| Pruebas diagnósticas para sífilis secundaria: Condilomas planos o úlceras poco profundas e indoloras | - Microscopía de campo oscuro.
- PCR de muestra de lesiones.
- Serologías en general positivas a títulos altos. |
| Tratamiento para sífilis | PENICILINA BENZATINA 2,4 MIL IM EN DOSIS ÚNICA |
| Qué es la reacción de Jarisch-Herxheimer a la penicilina | Reacción febril aguda + cefalea y mialgias las primeras 24 horas tratamiento |
| Seguimiento de la sífilis | - Evaluación clínica y serológica a los 6 y 12 meses post tratamiento: Comparar títulos con iniciales.
- Evaluación más frecuente si la posibilidad de seguimiento es incierta o hay riesgo de reinfección.
- Estudio de LCR en persona con síntomas o signos neurológicos. |
| Complicaciones de la sífilis | - Neurosifilis en cualquier etapa.
- Transmisión vertical
- Asociados a progresión de la enfermedad:
**CV: Aortitis, aneurisma aórtico
**Neurológicas: Paresia general, tabes dorsal.
**Sífilis gomosa: Granulomas cutáneos, óseos y en vísceras. |
| Etiologías por frecuencia de EIP | - N. Gonorrhoeae.
- C Trachomatis 60%.
- Micoplasma genitallium.
- Actinomyces (asociada a uso prolongado DIU).
- No gonocócica no clhamydia 9-23%: Peptoestreptococo y Prevotella. |
| Evaluación clínica de la EIP | - Temperatura >38,5ºC
- WBC >10k
- ESR >15mm/h
- Descarga cervical mucopurulenta
- Leucorrea
- Sangrado vaginal irregular. |
| Criterios diagnósticos de EIP | - Temperatura oral > 38,3°.
- Descarga cervical anormal mucopurulenta o friabilidad cervical.
- Presencia de abundantes leucocitos en microscopia salina de fluido vaginal.
- Tasa de sedimentación eritrocito elevada.
- PCR elevada.
- Documentación de infección cervical en laboratorio. |
| Diagnósticos diferenciales de EIP | - Apendicitis
- Diverticulitis
- Embarazo ectópico
- Endometriosis
- Quiste ovárico
- Aborto espontáneo o séptico
- Colecistitis
- Gastroenteritis
- Cervicitis inespecífica
- PNA
- Colico renal |
| Cuándo hospitalizar una EIP | - No respuesta al tratamiento inicial.
- Embarazo.
- Imposibilidad de seguir o tolerar la medicación oral.
- Enfermedad severa, náuseas, vómitos o fiebre alta.
- Que no se puede descartar emergencia quirúrgica.
- Absceso tubo ovárico. |
| Tratamiento de la EIP | Triasociado:
CEFTRIAXONA 500MG IM EN DOSIS ÚNICA
+
DOXICICLINA 100MG POR 14 DÍAS
+
METRONIDAZOL 500MG CADA 12 HORAS POR 14 DÍAS |
| Qué es el absceso/complejo tuboovárico o ATO | Presentación grave de la EIP, complicación común si no se trata adecuadamente ni a tiempo.
Se define como una masa inflamatoria que involucra la trompa y/o el ovario, caracterizada por la presencia de pus, los signos y síntomas no son muy distintos de la salpingitis/endometritis, pero generalmente hay signos más objetivos de infección e inflamación como marcadores inflamatorios elevados, fiebre y hallazgos radiológicos que demuestran un absceso. |
| FR para ATO | - Historia de ATO
- Inmunosupresión o infección de VIH.
- Historia de ATO.
- DM.
- Historia de endometriosis.
- Tratamiento de fertilidad reciente. |
| Cuándo se operan los ATO o abscesos complejo tuboovárico | Se operan cuando tenemos un absceso bilateral, cuando diámetro >6cm o leucocitosis >16mil. |
| Procedimientos para operar ATO | - Laparotomía o laparoscopía con drenaje y adhesiolisis.
- Salipongooferectomía
- Histerectomía
- Enfoque alternativo: Drenaje guiado por imágenes |
