| Qué es embarazo ectópico | Es el embarazo en el cual el blastocisto se implanta en cualquier sitio que no es el revestimiento endometrial de la cavidad uterina. |
| FR alto para embarazo ectópico | Embarazo ectópico previo
Cirugía tubaria previa
Patología tubaria
Esterilización
Dispositivo intrauterino
Fertilización in vitro en el embarazo actual |
| Fisiopatología del embarazo ectópico | - Alteración de transporte tubárico
- Implantación extrauterina
- Trompa carece de submucosa por lo que se implanta en la capa muscular
- A mayor concentración de b-hCG, mayor profundidad de invasión |
| Tríada clásica de embarazo ectópico | AMENORREA
SANGRADO
DOLOR ABDOMINAL IPSILARERAL |
| Síntomas tardíos (cuando llegan rotos) de embarazo ectópico | - Dolor de hombro → *irritación del nervio frénico por sangre subdiafragmática*
- Vértigo - síncope, *síntomas vasomotores por hipovolemia*
- Cambios ortostáticos |
| Síntomas de embarazo ectópico por rotura | - Irritación peritoneal
- Resistencia muscular
- Dolor a la movilización del cuello uterino *(irritación peritoneal ginecológica)* |
| Si tenemos sospecha de embarazo ectópico y es una paciente sin antecedente de histerectomía, qué hacer? | Test de embarazo |
| Si tenemos sospecha de embarazo ectópico y el test de embarazo sale positivo, qué hacer? | ECO TV
BHCG CUANTITATIVA |
| Qué exámenes complementarios siempre pedir | Hemograma
Pruebas de coagulación
Creatinina
Pruebas hepáticas |
| Diagnósticos diferenciales de embarazo ectópico de causa ginecológica | - EIP
- Absceso tuboovárico
- Embarazo ectópico
- Aborto incompleto
- Prolapso de leiomioma
- Dismenorrea
- Dolor pélvico intermestrual
- Tumoración ovárica
- Torsión ovárica
- Obstrucción de la vía de salida |
| Diagnósticos diferenciales de embarazo ectópico de causa gastrointestinal | - Gastroenteritis
- Colitis
- Apendicitis
- Diverticulitis
- Estreñimiento
- EII
- Síndrome de intestino irritable
- Obstrucción del intestino delgado
- Isquemia mesentérica
- Neoplasia maligna |
| Diagnósticos diferenciales de embarazo ectópico de causas urológicas | - Cistitis
- Pielonefritis
- Cálculo en vías urinarias
- Absceso perinéfrico |
| Diagnósticos diferenciales de embarazo ectópico de causas musculoesqueléticas | - Hernia
- Traumatismo de la pared abdominal |
| 2 exámenes de laboratorio que evaluamos en embarazo ectópico | b-HCG
Progesterona |
| Quién produce la b-hCG | Sincitiotrofoblasto
BONUS: detección desde 8 días post peak de LH |
| Cada cuánto hacer curvas de b-hCG | Cada 48 horas, con un aumento esperado en los embarazos intrauterinos. |
| Cómo es la variación de la progesterona | Mínima entre las 5-10 semanas. Una medición única es suficiente. |
| Qué permite ver la eco TV es un embarazo normal? | - Saco gestacional 4,5-5 semanas
- Saco vitelino 5-6 semanas
- Polo fetal y latidosis 5,5-6 semanas |
| Con qué hallazgo definimos con la eco TV un embarazo ectópico | Saco vitelino o embrión extrauterino.
Se ve una masa anexial separada del ovario. |
| Sobre qué valor de b-HCG debo observar sí o sí saco vitelino? | 3510 |
| Con qué 2 criterios sospecho un embarazo de localización desconocida | - Ecografía transvaginal sin hallazgos
- b-hCG bajo zona de discriminación |
| Cómo estudio un embarazo de localización desconocida | - Curva de b-hCG
- Alza esperada de mínimo 35% cada 48 horas
- Si disminuye, es aborto o embarazo de mal pronóstico |
| Qué es embarazo ectópico definitivo | saco gestacional extrauterino con saco vitelino o embrión |
| Qué es embarazo ectópico probable | masa anexial heterogénea o estructura extrauterina tipo halo (anillo tubario) |
| Qué es embarazo probablemente intrauterino | saco gestacional intrauterino |
| Qué es embarazo intrauterino | saco gestcional intrauterino con saco vitelino o embrión |
| Qué es embarazo de localización desconocida | sin signos de ectópico ni intrauterino |
| Qué es un pseudosaco | Acumulación intracavitaria de líquido
BONUS: en la eco Línea media en vez de excéntrico como un saco gestacional (entre las capas de endometrio) (cuando el saco es gestacional penetra completamente) |
| Qué grosor endometrial sugiere embarazo intrauterino | >8mm |
| Qué hallazgos sumados a líquido libre son muy sugerentes de embarazo ectópico | Masa anexial y test de embarazo positivo |
| Qué es la culdocentesis | Aspiración del fondo de saco posterior, *con aguja espinal 16 0 18.*
Esto ya no se hace. |
| Qué hallazgo a la culdocentesis habla de embarazo ectópico | Hemoperitoneo si se observan fragmentos de coágulo antiguo o sangre que no coagula → este hubiese sido el EE |
| Porqué ya no se hace culdocentesis | Ya no se hace porque la ecografía tiene alta S y E. La culdocentesis hoy se realiza en medicina reproductiva, para recuperar huevos en fertilización in vitro. |
| Qué hallazgo en la biopsia de endometrio confirma ubicación intrauterina | Vellosidades coriales |
| Gold standard para diagnóstico de embarazo ectópico pero que ya no se hace mucho | Laparoscopía |
| 3 tipos de manejo para embarazo ectópico | - Expectante
- Médico (metrotrexato)
- Quirúrgico |
| Criterios de selección para manejo expectante de embarazo ectópico | - Asintomática
- Entiende implicancias y riesgos de embarazo ectópico
- Acceso expedito a SU
- Puede y quiere cumplir con seguimiento estrecho
- Eco TV no muestra SG extrauterino ni masa sospechosa de EE
- bhCG baja y en descenso (<2000) |
| Cuándo hay riesgo en el manejo expectante de un EE | Rotura de trompa |
| Cómo hacer seguimiento de un EE | - bhCG cada 2 días por 3 veces.
- Si disminuye >10% constante seguimiento semanal hasta que sea indetectable |
| Cuándo pasamos de manejo expectante a uso de metrotrexato o cirugía en EE | - Dolor abdominal
- Aumento bhCG
- No disminución bhCG
- Estabilización bhCG (meseta)
- Disminución lenta *(no indetectable <10 semanas)* |
| Indicaciones para uso de metotrexato en EE | - Hemodinama estable
- Sin contraindicaciones
- bhCG <5000
- Sin actividad cardíaca en eco TV
- Quiere y puede realizar seguimiento post tratamiento
- Acceso a servicio de urgencia expedito |
| Contraindicaciones para uso de metotrexato | - Embarazo intrauterino deseado y viable
- Embarazo ectópico roto
- Anomalías en exámenes hematológicos, renal y/o hepático
- Inmunodeficiencia
- TBC
- Úlcera péptica activa
- Hipersensibilidad
- Lactancia |
| Qué valor de hcG nos hace decidir en el uso de MTX o cirugía en EE | 5000 |
| Con qué tamaño de embrión se ha restringido uso de MTX en EE | <3-4cm
Pero no tiene mucha evidencia, el tamaño no se relaciona con los valores de bhCG tampoco. |
| Porqué el MTX es un antagonista del ácido fólico? | inhibe síntesis de ADN y reproducción celular |
| Porqué debemos descartar enfermedades renales antes de usar MTX? | Porque tiene una excreción renal muy rápida |
| Dosis de MTX | Dosis intermedia:
50mg/m2
o
1mg/kg |
| Métodos de administración del MTX | IV, IM, VO o inyección local, en la práctica IM |
| Reacciones adversas del MTX | - Comunes como *estomatitis y conjuntivitis*
- Raras como *gastritis, enteritis, dermatitis, neumonitis, alopecia, elevación enzimas hepáticas, supresión de médula ósea* |
| Protocolo para comenzar a usar MTX | 1. Excluir embarazo intrauterino viable
2. Exámenes de laboratorio
1. bhCG *predice éxito*
2. Eco TV
3. Grupo/Rh, *necesidad de Ig anti-D para prevenir la enfermedad hemolítica perinatal*
4. Hemograma
5. Perfil hepático
6. Creatinina |
| Cuidados durante el tratamiento de EE con MTX | - Evitar coito vaginal hasta que hCG sea indetectable
- Anticoncepción
- Evitar examen pélvico por riesgo teórico de rotura tubaria
- Evitar exposición al sol por riesgo de dermatitis por MTX
- Evitar vitaminas qu contengan ácido fólico
- Evitar aINEs por riesgo t*eórico de intoxicación por disminución del aclaramiento renal* |
| Qué hacer con una paciente luego de administrar MTX | Hospitalizar por 1 día por el dolor. |
| 3 factores que predicen hemoperitoneo luego de tratar EE con MTX | - Dolor moderado-severo
- Líquido sobre fondo uterino o alrededor del ovario
- Hb <10 g/dl |
| Cuánto esperar luego de tratamiento con MTX para quedar embarazada de nuevo | 4-6 meses por riesgo de malformaciones, aunque es baja la probabilidad |
| Dónde ocurre un embarazo intersticial | Ocurre donde empieza la trompa o también llamado cornual. |
| Qué medicamentos se recomienda asociar al MTX | Mifepristona
Gefitinib |
| Dosis de la mifepristona | 600mg VO x 1 vez |
| Qué es el gefitinib | inhibidor selectivo del dominio tirosina kinasa del receptor del factor de crecimiento epidérmico |
| Indicaciones de urgencia para tratamiento quirúrgico de un EE | - Inestabilidad hemodinámica
- Signos o síntomas de rotura inminente
*Dolor abdominal
*Evidencia de sangrado intaperitoneal |
| Indicaciones de tratamiento quirúrgico para EE por otro procedimiento concurrente | - Deseo de esterilización
- FIV planificada con hidrosálpinx conocido |
| Indicaciones electivas para tratamiento quirúrgico de EE | - Heteroscópico con intrauterino viable
- Contraindicación a manejo con MTX
- Falla a manejo con MTX |
| Contraindicaciones para tratamiento quirúrgico del EE | - Características individuales que aumenten el riesgo quirúrgico
- No visualización de masa ecográfica en pacientes hemodinámicamente estables |
| 2 técnicas quirúrgicas para tratar EE | - Salpingostomía
- Salpingectomía |
| Qué técnica quirúrgica es la más usada para EE | Salpingectomía:
- Menor probabilidad de requerir tratamiento adicional
- De elección ante trompas dañadas o con sangrado activo |
| 3 casos en los que realizamos salpingectomía | - Trompa rota o con daño moderado-severo
- Sangrado sin control
- Embarazo tubario >3cm |
| Cómo hacer seguimiento luego de una salpingostomía laparoscópica | con hCG semanal hasta que sea indetectable |
