| Datos importantes a pesquisar en menopausia | - PAP
- Mamografía
- Ex. Físico: IMC, PA SIEMPRE!
- Ex. Ginecológico
- Antecedentes de cáncer
- Antecedente familiar o propio de trombosis |
| Cuándo admitimos en APS a mujeres por climaterio | 45-64 años
Falla ovárica |
| Qué es la escala MRS | ESCALA MRS (menopause rating scale): es una escala auto aplicada y validada en Chile. Evalúa la SINTOMATOLOGÍA DEL CLIMATERIO.
Evalúa 11 puntos, 3 dominios, somático, psicológico y urogenital. Puntaje máximo 44
Permite ver la severidad de los síntomas y evaluar la progresión. |
| Puntaje de la escala MRS que da peor resultado | Sobre 37 puntos |
| Definición de insuficiencia ovárica prematura o IOP | Cese de la función ovárica antes de los 40 años. Prevalencia 1%. Requiere dos TSH separada por 6 semanas sobre 30-40.
*Se debe ofrecer tratamiento y derivar. Dos FSH separadas en 3 semanas mayor a 30, *es patológica.* |
| Qué es menopausia temprana | Aquella que se produce entre los 40 y 45 años. Prevalencia 5%, no patológico |
| Qué es climaterio o transición menopáusica | Periodo de la vida de la mujer, en el que ocurre la declinación hasta el cese completo de la fx ovárica folicular. Aparecen síntomas que disminuyen la calidad de vida. Es el período previo a la última regla. Síntomas pueden partir hasta 7 años antes de la menopausia. |
| Qué es menopausia | Cese permanente de la menstruación, resultado de la pérdida de la actividad folicular ovárica. Después de 1 año sin regla. Es diagnóstico retrospectivo, no necesita exámenes.
- Corresponde a amenorrea de 12 meses (x eso retrospectivo) con síntomas característicos
- *FSH elevada (>10, no es imprescindible)*
- *No tiene relación con la reserva ovárica* |
| 5-7 años antes de la menopausia pueden haber manifestaciones, cuáles? | - Irregularidad menstrual 90%
- Mal indicador: Variación fluctuante de FSH, porque es fluctuante.
- No todos los meses son ovulatorios
- Cambios en presentación síntomas
- Conteo folicular/recuento folículo antrales o AMH: Evaluar reserva ovárica: Esto nos sirve para saber que tan fértil sigue siendo la mujer si quiero suspender MAC y quiero dar terapia hormonal, para evitar caso de embarazo |
| Fisiología general de la menopausia | Los niveles de estrógenos disminuyen, por feedback la FSH aumenta para aumentar los niveles de estrógenos. Y luego ya no da abasto, se produce hipo estrógenos.
1. Se agotan los folículos
2. Falla ovárica
3. Menor producción de E2 y Pg
4. Aumento de FSH
5. Síntomas |
| Qué sucede a nivel central en la menopausia | A nivel central, el hiperestrogenismo se relaciona con liberación de serotonina y noradrenalina. Cuando hay patología hay un cambio en el setpoint de termorregulación en el hipotálamo.
El umbral se hace más pequeño, es decir con pequeñas variaciones de temperatura, estrés o comidas condimentadas hay una respuesta compensatoria del cuerpo *(vasodilatación y sudoración).* |
| Qué ocasiona el hipoestrogenismo? | Hipoestrogenismo, ocasiona: *un cambio set point de termorregulación, se vuelven más sensibles. Al tener un estresor, se aumenta la temperatura.*
El cuerpo produce una respuesta de vasodilatación y sudoración, provocando bochornos.
Es por esto que para la sintomatología se pueden usar antidepresivos: ya que elevan la serotonina
los niveles de serotonina y noradrenalina asociados a estrés, hipoestrogenismo etc. También se relacionan a bochornos.
Las M que prefieren no usar tratamiento. Hormonal se les puede dar ISRs para controlarlos |
| Manifestaciones clínicas precoces del climaterio | - Alteración menstrual: *sangrado uterino anormal - oligo 90%*
- *Bochornos*:en hasta 80% de mujeres, en un 20% durará más de 5 años, y sólo el 25% pide ayuda
- Diaforesis
- Insomnio
- Síntomas psicológicos |
| Manifestaciones clínicas intermedias del climaterio | - Atrofia vaginal: *se agrava entre más pasa tiempo; por pocos estrógenos*
- Dispareunia
- Incontinencia de esfuerzo/urgencia
- Atrofia piel
- Prolapso uterino |
| Manifestaciones clínicas tardías del climaterio | - Osteoporosis
- Enfermedad coronaria
- Enfermedad Alzheimer |
| Porqué hay problemas óseos en la menopausia | Hay un aumento de la actividad osteoclástica. La pérdida de la densidad mineral ósea puede iniciarse incluso cuatro años previos al advenimiento de la menopausia.
La densidad mineral de la columna y de la cadera disminuye alrededor de 0.4% al año en el período perimenopáusico. Sobre todo los primeros 2 años de la menopausia.
- Disminuyen los niveles de estrógeno
- Aumenta la actividad osteoclástica
- Disminuye la masa ósea |
| Qué sucede con la piel, la vulv y la sequedad vag en la menopausia? | - Piel → sequedad difusa, arrugas, adelgazamiento cutáneo
- Vulva → adelgazamiento de labios mayores y menores, estrechamiento del orificio vulv
- Mucosa vag → adelgazada, seca y sangrado por roce
BONUS: Receptores de estrógeno en piel, vulv, vag y vejiga → disminuyen estrógenos → disminución progresiva de las fibras de colágeno → adelgazamiento y pérdida de elasticidad del tejido |
| Qué sucede con los urogenit | - Atrofia urogenit por hipoestrogenismo
- Falta de estrógenos
- Pérdida de elasticidad por ligamentos uterinos *(pudiendo generar prolapso)*
- Vag...nitis atrófica *(sequedad, prurito, dispareunia)* |
| Porqué hay más riesgo CV en menopausia | El estrógeno es un factor protector, entonces al disminuirse se genera un ambiente aterogénico por cambios en el patrón lipídico ya que aumentan los triglicéridos, aumentan LDL y VDL, y disminuyen los HDL. Además, respecto a la gluco-regulación hay una disminución de la tolerancia a la glucosa, por lo que aumenta el peso y la grasa abdominal. |
| Alteraciones del sistema nervioso central en la menopausia | - Trastornos del sueño: despertar precoz, sueño ligero, sofocos nocturnos.
- Fatiga, irritabilidad, depresión, disfunción cognitiva, alteración rutina diaria
Glucoregulación:*disminución de la tolerancia a la glucosa y aumento de peso y grasa abdominal*
*Patrón lipídico:*aumento de triglicéridos, LDL, VLDL y disminución de HDL* |
| Exámenes a pedir para empezar TRH, nombra los 4 más importantes primero | Mamografía
Perfil lipídico
PAP según protocolo
Ecotomografía ginecológica
Perfil hepático
VDRL-VIH
Hemograma
TSH y T4 libre
FSH
Vitamina D
Glicemia |
| Para iniciar TRH qué exámenes necesitamos sí o si | MAMOGRAFÍA
PAP
PERFIL LIPÍDICO |
| 3 pacientes en menopausia de alta complejidad | 1. Oncológicos
2. Patologías concomitantes como miomas
3. Alto riesgo CV |
| Tratamiento de la menopausia | TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL
Tratamiento de patologías específicas
Cambios en el estilo de vida |
| Qué cambios en el estilo de vida recomendamos a las pacientes menopáusicas | - Para todas, pero no son eficaces para síntomas vasomotores
- Dieta hipocalórica
- Calcio 1,2gr + 800/2000 UI Vitamina D
- Ejercicio 150-300 minutos a la semana de intensidad moderada-intensa
- Evitar desencadenantes de cambios de termorregulación como exposición al calor, OH, stress y comidas condimentadas
- Yoga y meditación
*Tomar 4 lácteos al día para llegar a la dosis recomendada de calcio.* |
| Hormonas para tratamiento hormonal para menopausica | Estrógenos
Estrógenos + Progestina
Tibolona
SERMS/SERMS + EC |
| Terapia no hormonal para menopáusicas | Anti HTA
Anti convulsivantes
Antidepresivos |
| La indicación de TRH es según protocolo, de acuerdo a ciertos criterios. Cuáles? | - Muy necesaria: *a mujeres con MRS total > o = 15 puntos*
- Adecuada
*A mujeres con MRS total ≥ 8 puntos
*Mujeres con MRS en dominio somático ≥ 8
*A mujeres con MRS en dominio psicológico ≥ 6
*A mujeres con MRS en dominio urogenital ≥3 |
| 4 objetivos de la TRH | - Tratamiento de síntomas vasomotores
- Tratamiento de atrofia urogenital
- Pacientes con insuficiencia ovárica prematura
- Disminución del riesgo de complicaciones: *RCV y osteoporosis* |
| Objetivos 3 a largo plazo de la TRH | - Disminución de riesgo de fracturas osteoporóticas
- Efecto favorable sobre la cognición (discutible según literatura)
- Protección cardiovascular relacionado con la ***ventana de oportunidad*** |
| Cuándo comenzar la TRH? | En la VENTANA DE OPORTUNIDAD |
| Qué es la ventana de oportunidad | Periodo de tiempo en que es seguro empezar terapia hormonal. Antes de los 60 años con menos de 10 años desde el diagnóstico de menopausia. |
| Siempre debemos ofrecer TRH? | Sí, a pesar de no tener síntomas
BONUS: El hipoestrogenismo provoca un daño endotelial en los vasos sanguíneos. Luego de 6 años que empezó la menopausia el daño es irreversible. Después de 10 años, al aplicar estrógenos en una placa de ateroma, que ya se formó, se puede desestabilizar, provocando mayor riesgo CV. |
| Porqué ofrecemos siempre TRH | - Cambios positivos en intermediarios biológicos de enfermedad CV.
- Menos eventos coronarios e isquémicos.
- Beneficios sobre densidad mineral ósea
- Seguridad endometrial.
- Mejoría en la calidad de vida.
BONUS: Dejar estrógenos solos puede provocar cáncer de endometrio, por eso se dejan estrógenos asociados a progestinas. Su rol es antagonizar el rol estrogénico en el endometrio. Se deja estrógeno sólo a pacientes que no tienen útero (histerotomizadas). |
| Si la paciente no tiene útero, qué TRH dejamos | PROGESTINAS
Su rol es antagonizar el rol estrogénico en el endometrio. |
| Dosis de progesterona natural como TRH | Progesterona micronizada 200 mg por 10 -14 días o 100 mg diarios.
BONUS: es segura, tiene buena protección endometrial, varias vías de administración. |
| Opciones no orales de progestinas sintéticas | Levonorgestrel y noretisterona (este en transición menopáusica ya que sirve de anticonceptivo) |
| Opciones orales de progestinas sintéticas | Los estrógenos por VO aumentan triglicéridos, riesgo de trombosis, etc.
- AMP: no usar por riesgo CV y cáncer de mama
- Trimigestona
- Dosperiniona
- Dienogest
- **Didrogesterona**: sintética más segura |
| Qué vía de administración de la TRH se prefiere? | Transdérmica si TG elevados, trombosis o FRCV
Esto porque se salta el primer paso hepático, al contrario de la vía oral |
| Coómo se usa el esquema combinado secuencias de TRH | El secuencial se dan estrógenos VO o transdérmico todos los días, las progestinas 10-14 días al mes |
| Efectos del esquema combinado secuencial | - Sangrado por deprivación, cuando se suspende la progestina
- Para disminuirlo dar esquemas trimestrales pero no tienen seguridad demostrada |
| Cómo se usa el esquema combinado continuo de TRH | - Es usarlas todos los días de la vida, manteniéndose en amenorrea
- Estrógeno oral o transdérmico continuo + Progestina oral o vaginal continua.
- Utilidad de DIU medicad |
| Hasta cuándo dura el TRH | El tratamiento dura hasta que aparezca alguna contraindicación.
BONUS: *Toda paciente con uso de TRH, al llegar a los 60 años pasarlas a terapia transdérmica. |
| Qué es la tibolona | Esteroide sintético derivado de 19 nortestosterona.
Regulador selectivo de la actividad estrogénica tisular (STEAR).
3 metabolitos activos que provocan *actividad estrogénica, progestativa y androgénico tejido específico.* |
| Cuáles son los 3 metabolitos activos de la tibolona | - Estrógeno: central disminuye bochornos, sd urogenital, hueso osteoporosis
- Androgénica: mejora la líbido
- Progestativa: no prolifera endometrio
Tiene la ventaja de que es una sola píldora. |
| Qué es lo malo de la tibolona | - No ha logrado demostrar protección CV de los estrógenos
- No está aprobado por la FDA
- Aumenta de peso |
| Cuándo realizar controles al iniciar TRH | - Al mes se controla para saber si lo están usando
- Siempre rotar la zona de aplicación de gel de estradiol
- Hasta 3 meses pueden empezar a ver mejoría
¿Hasta cuándo? Hasta el próximo control o hasta que aparezca alguna contraindicación.
Después de los 60 transdérmica a todas, por riesgo CV. |
| Qué tratamiento dejar si está contraindicada la TRH | Dejar terapia no hormonal |
| Contraindicaciones para TRH de estrógenos solos | Cáncer endometrio, mama, adenocarcinoma, melanoma (los más importantes)
Insuficiencia hepática aguda
HTA descomensada, antecedente ACV
SUA
Hioerplasia endometrial
Historia personal de trombosis
Enfermedad coronaria |
| Contraindicaciones para TRH de estrógenos + progesterona | Meningioma
Shwannoma
Rechazo de la paciente |
| Cuáles son las terapias farmacológicas no hormonales para la menopausia | - Inhibidores recaptación serotonina
- Inhibidores recaptacion NA
- Fármacos de acción central
Sirven sólo para síntomas vasomotores y del ánimo. Reducción hasta un 70% frecuencia e intensidad |
| Qué medicamentos no hormonales han dado los mejores resultados | Los con mejores resultados son: paroxetina, venlafaxina, desvenlafaxina, citalopram, escitalopram, gabapentina y pregabalina. |
| Porqué es importante la metabolización de los antidepresivos= | Es importante la metabolización de los antidepresivos, algunos tienen interacción con tamoxifeno (se usa para cáncer de mama) disminuyendo el metabolito activo de este medicamento, entonces puede aumentar la recidiva de cáncer. |
| Qué antidepresivos tienen la interacción con el tamoxifeno más fuerte? | Paroxetina
Fluoxetina |
| Síntomas de atrofia vag | Dispareunia
Prurito
Ardor
Dolor
Sequedad vag
Disminución de la sensibilidad vestibular
Disuria
Disminución de la lubricación vag
Molestias coitales
Sangrado postcoital
Urgencia urinaria
Mayor frecuencia urinaria |
| Con qué podemos ayudar a la atrofia vag | Con hidratantes y lubricantes |
| 6 puntos resumen de la terapia de reemplazo hormonal para la menopausia | 1. Mujeres <60 años o mujeres con menopausia sintomática son aquellas que se verán más beneficiadas de la TRH
2. Para mujeres sin contraindicación, se recomienda TRH
3. El riesgo de trombosis es menor con terapia transdérmica
4. TRH no se recomienda para prevenir enfermedad coronaria o demencia
5. Terapias no hormonales han demostrado reducir síntomas como bochornos
6. Para mujeres con síntomas urogenitales, se recomienda terapia hormonal vag local |
